应用皮肤扩张器全耳再造术应重视的几个问题

应用皮肤扩张器全耳再造术应重视的几个问题

　　1．扩张器的选择：一般选用肾形或圆形，50～75 ml大小扩张器。鲁开化、艾玉峰介绍选择100～140 ml容量肾形扩张器，扩张容量可达150～200 ml。用前注意检查扩张器的质量，尤其是注射阀门不能渗漏，能经受一定压力而不破裂，从而确保扩张成功。

　　2．定位：单侧者，以健侧为依据确定，如胡秀云等介绍的三点定位法。双侧耳廓同时再造时，一般采用平行四边形定点方法。耳廓的位置为：①定耳长轴，在乳突前缘标出一条与鼻梁长轴平行的直线；②以眉弓及鼻翼形成两条直线向后延伸与乳突前缘直线相交，两个交点距离为再造耳廓长轴位置及长度。其大小参照正常人，长为5.5～6.5 cm、宽为3.0～3.5 cm。

　　3．鲁开化、艾玉峰介绍扩张部位可以以耳后皮肤区为中心。若耳后皮肤无发区过小，可虑耳前、耳后两个部位同时扩张。对残耳较小、外耳道闭锁者，可以以残耳部位为扩张中心（连同耳前、耳后同时扩张）。

　　4．剥离：剥离皮肤不宜过薄，应避免粗暴的钝性剥离，层次为耳后筋膜浅层，勿剥穿皮肤。残存软骨尽量切除取出，在软骨膜下剥离，不要损伤耳前及耳后部位动脉分支；若有活动性出血，应尽量在直视下结扎止血。另外，注意勿损伤面神经。应忌用血管钳或锐物夹持推送扩张器于剥离好的囊袋中，以防止刺破扩张器。剥离面积要足够大，使扩张器平整地置放于囊袋中，应避免扩张器出现折叠、锐角而刺破皮肤。

　　5．有人主张植入扩张器前用生理盐水冲洗囊袋，有人主张用0.25％氯霉素溶液冲洗，以清除术腔积血。植入扩张器后，即从注射壶内向扩张器注入5～10 ml生理盐水，以利压迫止血。术后一定要置放负压引流3～4天，适当加压包扎。

　　6．每隔3～7天通过注射壶注入扩张器内3～6 ml无菌生理盐水。注意观察扩张的皮肤色泽是否红润，表面有无弹性，局部血运情况是否良好。局部皮肤出现苍白区时，说明囊内压过高，皮肤张力过大，应立即经注射壶抽出适当囊内液，若苍白区皮肤转红，说明血运恢复。若有感染破溃倾向时，应及时应用抗生素，并停止注射扩张，避免挤压，观察2～3周。若不能继续扩张，则只有改用其他方法，如用Tanzer法等。

　　7．扩张器囊袋鼓起似半球形，皮肤很薄，半透光，表面血管纹理很清楚，一般扩张容量达到后，至少稳定2～4周后再行二期手术。鲁开化、艾玉峰等报道，主张在扩张容量达到要求后距一期手术3～6个月以上再行二期手术。临床经验，间隔的时间越长，再造耳廓挛缩的程度越小。扩张时间越长，局部的皮肤皮下组织越薄，周围皮下瘢痕组织少而软，再造的耳廓形态好。因此，最好在半年后，再行二期手术，这对防止挛缩是有益的，并认为与瘢痕生长周期有关。鲁开化、艾玉峰报道（1993），扩张期＜4周者，后期挛缩程度达30％；扩张期8～10周者，后期挛缩程度＜20％；扩张期＞6个月者，后期挛缩程度＜10％。

　　8．关于二期手术应注意的几点

　　（1）切口：取出扩张器入路仍为植入时切口。鲁开化、艾玉峰介绍若需向上延长时，勿损伤颞浅血管与耳后血管的交通吻合支，以确保扩张皮肤中央部的血运。皮瓣设计依耳前及耳根上端为蒂，耳后设计“星状”切口。

　　（2）囊壁处理：取出扩张器后，可将扩张腔隙四周进行潜行剥离2 cm左右，如周围及深部有较多瘢痕，可以剥除。必要时可以剥除内侧面所形成的纤维囊壁，也有入主张不剥除囊壁。

　　（3）为了保持颅耳角的角度不小于45°，除了软骨支架雕制上注意外，可用丝线将支架固定于残留耳软骨基部或耳后筋膜上。

　　（4）软骨支架植入后，尤其要注意耳轮缘皮肤要保持有一定的松弛度，以保证皮瓣血运。

　　（5）为使皮瓣与软骨紧密相贴，远端皮瓣内侧可与耳根基部残留软骨或筋膜缝合固定3～4针，同时放置引流管。可用输液头皮针硅橡胶管，剪许多侧孔，使硅橡胶管绕经耳支架前后，当抽吸负压时，耳廓形态便显示出来。一般放置4～5天，每天注意引流是否通畅。如24 h内引流不畅、负压吸引失灵时，会引起皮瓣坏死，造成手术失败。因此，必须经常检查负压吸引情况并及时处理。

　　负压引流装置有几种，可接弹簧针管装置负压引流，或外接负压袋或负压瓶（可用250ml或100 ml的葡萄糖空瓶，抽出瓶内空气形成负压）等。另外，需做好固定包扎。用两条碘仿纱布条填压于耳轮与对耳轮之间以及耳舟与相对应的耳后皱褶处，用1号丝线贯穿耳廓全层缝合3～4针，将碘仿纱布条固定；注意打结不可过紧，以免影响血运。耳甲腔内及耳前耳后均填塞松散的生理盐水纱布或酒精纱布，将耳廓四周垫均匀，尤其耳轮缘处要有松散的纱布填起，然后再用绷带包扎，避免由于耳轮缘过度受压而引起的皮瓣血运不良、组织坏死、软骨外露等。

　　（6）无特殊情况时，术后7～10天拆线，固定缝合的碘仿纱布条，可维持3周再拆除。亦可两周拆除，拆除后仍用酒精纱布卷固定压迫耳轮、对耳轮之间及耳舟耳甲部位，包扎两周。不可使再造耳过度受压。

　　（7）近两年李万、高景恒等（1994）介绍术后采用铝制外用支具对再造的耳廓施行挤压塑形，它使耳廓各凸凹部位受力均匀，从而维持耳廓凹凸部位的形态，使耳轮厚度增加。这对促进耳廓皮肤消肿，防止皮肤收缩及耳廓的再塑形都具有较好的效果。若应用适当，是一种安全有效的方法。

　　作者体会，埋植皮肤组织扩张器时，需视残耳情况，在耳后偏上、偏下或以残耳为中心尽量先行耳垂转位。若埋置扩张器时，未做残耳垂转位，手术时应特别注意勿损伤供血血管，只能做皮肤全层切开、缝合。耳支架雕制成形非常重要，首选钢丝缝合较好；支架拼接尽量合理，耳轮缘最好单取一肋软骨拼接，缝支架边缘处。设计耳后筋膜要足够大，必须要考虑到剥离后收缩较多，否则耳后筋膜包裹耳支架困难，尤其要将支架缘全部包裹。扩张器在扩张6～8周情况下，一般仍需要再植皮；因此利用扩张的皮肤全部包裹耳支架耳后植皮，不如在支架背后耳后筋膜上植皮，有时植皮可连带部分耳后区。术后包扎松紧适当对保证耳支架及植皮成活，非常重要。术后负压吸引管要稍粗些，侧孔足够大，使支架形成的沟、凹处无死腔，引流通畅。当耳后植皮血运不佳时，可使用：①bFGF（碱性成纤维细胞生长因子，贝复济）换药；②清得佳凝胶（Intrasite Gel）外涂；③解尔分思片外贴；④应用人工皮，例如桀亚真皮（ReDerm，J－1型脱细胞真皮）。